Izin Praktek Berkelompok Dokter Gigi Spesialis

  1. Dasar Hukum

    Peraturan Bupati Nomor 34 Tahun 2011 tentang Izin Penyelenggaraan Sarana Kesehatan.

  2. Persyaratan
    1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk pemohon yang masih berlaku.
    2. Memiliki sekurang-kurangnya 3 (tiga) orang Dokter yang dibuktikan dengan Daftar Tenaga dan Surat Pernyataan dari masing-masing Dokter.
    3. Surat Pernyataan Penunjukan sebagai Dokter Pimpinan oleh anggota kelompoknya.
    4. Fotokopi ijazah para Dokter yang telah dilegalisir oleh yang berwenang.
    5. Pas foto ukuran 3 x 4 cm.
      1. Persyaratan perubahan, pembaharuan atau perpanjangan Izin Penyelenggaraan Sarana Kesehatan sama dengan pengajuan izin baru dengan melampirkan Izin Asli.
      2. Persyaratan penggantian izin karena hilang
        1. Fotokopi KTP.
        2. Surat keterangan hilang dari pihak berwajib.
        3. Dokumen pendukung lainnya.
      3. Persyaratan penggantian izin karena rusak :
        1. Fotokopi KTP.
        2. Izin yang telah rusak.
        3. Dokumen pendukung lainnya.
      4. Persyaratan daftar ulang Izin Penyelenggaraan Sarana Kesehatan cukup melampirkan Izin Asli.
  3. Retribusi

    Retribusi Izin Penyelenggara Sarana Kesehatan adalah Rp. 0,- (Nol Rupiah,-).

  4. Waktu Penyelesaian
    1. Waktu penyelesaian izin baru paling lama 7 (tujuh) hari kerja.
    2. Perubahan, pembaharuan, perpanjangan izin paling lama 5 (lima) hari kerja
    3. Pergantian izin paling lama 3 (tiga) hari kerja.
  5. Masa Berlaku

    Masa berlaku izin adalah 5 (lima) tahun.

Download Formulir dan Persyaratan Izin Penyelenggaraan Sarana Kesehatan!