dispm-ptsp.pakpakbharatkab.go.id

Klinik/Rumah Bersalin

  1. Dasar Hukum

    Peraturan Bupati Nomor 34 Tahun 2011 tentang Izin Penyelenggaraan Sarana Kesehatan.

  2. Persyaratan
    1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk pemohon yang masih berlaku.
    2. Fotokopi Surat Pernyataan Izin dari Dokter sebagai penanggung jawab dari instansi Dokter yang bersangkutan.
    3. Riwayat Pengalaman Kerja dari pemilik pemohon yang disahkan oleh instansi, tempat yang bersangkutan pernah bekerja.
    4. Daftar nama personil dan struktur organisasi, pelayanan yang diuraikan dalam pembagian tugas dan fungsi :
      1. Dokter 1 (satu) orang sebagai pelaksana perawatan.
      2. Perawat/ Akademi Perawat 1 (satu) orang sebagai pelaksana perawatan.
      3. Perawat 1 (satu) orang pembantu pelaksana perawatan.
      4. SMU sederajat 1 (satu) orang sebagai Tata Usaha.
      5. SMU sederajat 1 (satu) orang sebagai tenaga kebersihan lingkungan.
    5. Fotokopi ijazah Dokter, Bidan, Paramedis dan Tata Usaha yang telah dilegalisir oleh yang berwenang.
    6. Fotokopi Izin Gangguan (HO) yang dilegalisir pihak berwenang khusus bangunan yang bukan diperuntukkan bagi Usaha Kesehatan atau fotokopi IMB yang dilegalisir khusus untuk bangunan yang diperuntukkan bagi Usaha Kesehatan.
    7. Pas foto ukuran 3 x 4 cm.
      1. Persyaratan perubahan, pembaharuan atau perpanjangan Izin Penyelenggaraan Sarana Kesehatan sama dengan pengajuan izin baru dengan melampirkan Izin Asli.
      2. Persyaratan penggantian izin karena hilang
        1. Fotokopi KTP.
        2. Surat keterangan hilang dari pihak berwajib.
        3. Dokumen pendukung lainnya.
      3. Persyaratan penggantian izin karena rusak :
        1. Fotokopi KTP.
        2. Izin yang telah rusak.
        3. Dokumen pendukung lainnya.
      4. Persyaratan daftar ulang Izin Penyelenggaraan Sarana Kesehatan cukup melampirkan Izin Asli.
  3. Retribusi

    Retribusi Izin Penyelenggara Sarana Kesehatan adalah Rp. 0,- (Nol Rupiah,-).

  4. Waktu Penyelesaian
    1. Waktu penyelesaian izin baru paling lama 7 (tujuh) hari kerja.
    2. Perubahan, pembaharuan, perpanjangan izin paling lama 5 (lima) hari kerja
    3. Pergantian izin paling lama 3 (tiga) hari kerja.
  5. Masa Berlaku

    Masa berlaku izin adalah 5 (lima) tahun.

Download Formulir dan Persyaratan Izin Penyelenggaraan Sarana Kesehatan!